Zum Hauptinhalt wechseln

Klinische Studien

Startet die Suche
www.retina-implant.de
Über uns
Für Ärzte
Für Patienten
Medien/Investoren
Glossar
Links
Jobs
Was ist RP?
  

www.retina-implant.de > de > Für Ärzte > Klinische Studien

Welche Patienten können von einem subretinalen Implantat profitieren?

"...Ein subretinales Chip ersetzt teilweise die Funktion der Photorezeptoren und leitet die visuelle Bildinformation Punkt für Punkt in Form eines elektrischen Signals an die Bipolarzellen weiter. Dadurch wird die Geometrie des Sehobjekts im Sinne der Retinotopie auch im elektronischen Abbild eingehalten. Jedoch setzt dieser Ansatz auch voraus, dass die restlichen Netzhautschichten funktionieren, sodass die Information bis zur Sehrinde erfolgreich weitergeleitet werden kann. Nicht nur die übrigen Neuronen der Sehbahn müssen funktionieren, auch klare optische Medien sind eine notwendige Voraussetzung für ein subretinales Implantat, da die optische Abbildung nicht schon vor dem Einfallen auf den Chip verzerrt werden soll. Deshalb sollte angesichts des RP-typischen hinteren Polstars eine Kataraktextraktion vor Implantation des Chips erfolgen.

Alle diese Überlegungen definieren bereits zum größten Teil den Patientenkreis, der von einem subretinalen Implantat profitieren kann. Vor allem handelt es sich um Patienten mit einer Photorezeptorendegeneration, ohne zusätzliche Augenerkrankungen, die die Optik oder die innere Netzhaut betreffen. Insbesondere das Glaukom und andere Optikusneuropathien, eine Netzhautablösung oder Störungen der optischen Medien wären eine Kontraindikation für das Funktionieren des subretinalen Chips. Auch für zentrale Insulte und kortikale Blindheit im Allgemeinen kommen subretinale Implantate nicht infrage.

Es ist allerdings nicht möglich, bis ins Detail zu untersuchen, ob die Funktion der Bipolarzellen und der Ganglienzellen erhalten ist, wenn hochgradige Sehminderung aufgrund von Photorezeptorendegeneration – unter Umständen bereits seit vielen Jahren – vorliegt. Es sollten aber bestimmte Bedingungen als Ausschlusskriterien betrachtet werden: Optikusneuropathien und zusätzliche Netzhauterkrankungen dürfen nicht vorliegen, wenn der implantierte subretinale Chip funktionieren sollte. Mit der Darstellung der Nervenfaserschicht mit modernen hochauflösenden OCT-Geräten oder Technologien, die in der Glaukomdiagnostik Routine sind, lässt sich der verbliebene Aufbau der inneren Netzhaut erfassen. Man kann generell die Funktion der Bipolar- und Ganglienzellen auch durch Auslösen von Phosphenen durch korneale Stimulation testen. Diese Methode wurde in Zusammenarbeit mit unserer Klinik entwickelt und spiegelt die Fähigkeit des Systems Bipolarzelle-Ganglienzelle wider, elektrische Reize als Phosphenenwahrnehmung weiterzuleiten [1].

Nicht zuletzt sollte vor Erwägung eines subretinalen Implantats auch eine retinale Fluoreszeinangiografie durchgeführt werden. Eine praktisch aufgehobene Gefäßversorgung, speziell der kleinen Gefäße der Netzhaut, bei extremen Fällen der Netzhautdegenerationen, lässt darauf schließen, dass die retinale Ischämie die Ganglienzellen geschädigt hat und die Voraussetzungen für die Implantatfunktion ungünstig sind. Während der Pilotstudie haben wir auch beobachtet, dass bei fehlender Perfusion der inneren Retina im Bereich des Mikrochips keine Wahrnehmung der Chipsignale möglich ist.

Weiterhin muss in früheren Lebensjahren eine ausreichende Sehfähigkeit bestanden und eine zentralnervöse Entwicklung der Sehbahn stattgefunden haben. Insofern sind Amblyopie und angeborene Blindheit auch Kontraindikationen für den Einsatz eines subretinalen visuellen Implantats.
Nicht zuletzt muss man auch in Betracht ziehen, dass die Implantation eine der am längsten dauernden Operation der Ophthalmologie darstellt. Bei einer mehrstündigen Operation darf vom Allgemeinstatus her keine Erkrankung vorliegen, die das Risiko einer langen Vollnarkose erhöhen würde. Allgemeinerkrankungen, die ein erhebliches Risiko für die Vollnarkose bedeuten, sind in unseren Studien ein Ausschlusskriterium für die Implantation des Mikrochips.

Der Patientenkreis, für diese Implantate vor allem entwickelt wurden, sind Retinitis-pigmentosa-Patienten und Patienten mit einer anderen primären Stäbchen- und Zapfendegenerationen. Diese Patienten werden meist mit guter Sehkraft geboren und befinden sich meist in den produktivsten Lebensjahren in dem Endstadium einer Erkrankung, die häufig zur Blindheit führt, derzeit ohne reale Aussichten einer Therapie. Besonders zu Beginn der Blindheit sind die Bipolarzellen und Ganglienzellen noch relativ lange intakt. Wenn die Angiografie keine völlig aufgehobene retinale Perfusion zeigt und Phosphene durch korneale Elektrostimulation auslösbar sind, kann man von einer erhaltenen Funktion dieser beiden verbliebenen inneren retinalen Schichten ausgehen. Weiterhin sind diese Patienten meist im mittleren Lebensalter, sodass schwerwiegende Allgemeinerkrankungen eher selten sind.

Bei der Frage, in welchem Stadium einer solchen Erkrankung das subretinale Implantat indiziert ist, muss man sich über die funktionellen Möglichkeiten des subretinalen Chips bewusst sein. Eine Fläche von 3 × 3mm bietet am hinteren Augenpol etwa ein Gesichtsfeld von 10 – 12°. Löst man diesen Bildrahmen mit 1500 Pixeln auf, so leisten diese eine Auflösung von bis zu 0,25° Sehwinkel (entspricht einer Sehschärfe bis zu 0,08).

Die bislang in unseren Studie beste erreichte Sehschärfe betrug 0,021 (logMAR 1,69) [3], der Humanstudie vorgegangene Tierversuche zeigten durch elektrophysiologische Versuche eine Auflösung von 1° [2]. Diese Implantate – zumindest bei aktuellem Stand der Technologie – sind also nicht als ein Wiedererlangen voller Sehkraft zu verstehen, sondern als eine Option im Endstadium der Photorezeptorendegeneration, gewisse Sehleistungen für die Lokalisation von Objekten und eine Verbesserung der Mobilität zu erreichen. Beides stellen für sehbehinderte Retinitis-pigmentosa-Patienten wichtige Ziele dar. Blindheit im Sinne eines zentral aufgehobenen Gesichtsfelds sowie Sehschärfe von Handbewegungen oder weniger sind die Bedingungen, für die ein subretinales Implantat ein Nutzen und künftige therapeutische Möglichkeit bedeuten kann. Sich in der Umgebung teilweise unabhängig und selbstständig orientieren zu können sowie Gegenstände identifizieren und lokalisieren zu können, wäre eine enorme Alltagshilfe für erblindete Retinitis-pigmentosa-Patienten.

Eine andere Netzhautdegeneration, mit viel höherer Prävalenz, ist die altersbedingte Makuladegeneration, vor allem ihre trockene Form. In der Zukunft wäre diese Diagnose in Einzelfällen auch sinnvolle Indikation für ein subretinales Implantat, falls es keine anderen Therapieoptionen gibt. Derzeit werden aber keine AMD-Patienten in unserer Studien eingeschlossen. Man muss weiterhin auch die Altersgruppe dieser Patienten bedenken, deren Polymorbidität oft ein Problem bei einer so langen Operation darstellt.

Was muss der Patient vor der Implantation eines subretinalen Chips wissen?

Derzeit werden alle Freiwilligen, die in unseren laufenden Studien einen subretinalen Chip implantiert bekommen, über den möglichen Nutzen und die Risiken einschließlich der Operation sehr ausführlich und individuell beraten.
In unserer Pilotstudie und Hauptstudie wurden und werden ausschließlich blinde Patienten mit einer Retinitis pigmentosa oder ähnlicher erblicher Netzhautdegeneration eingeschlossen. Es wird in der Studie nur ein Auge implantiert.

Da die Möglichkeiten des Sehens mit einem visuellen Implantats im Vergleich zum natürlichen Sehen limitiert sind, sollte ein an der Chipimplantation interessierter Patient wissen, dass durch den aktuellen Chip eine Sehkraft von maximal ca. 0,1 und ein Gesichtsfeld von maximal 10 – 12° erreicht werden können. Nichtsdestotrotz ist dies eine enorme Verbesserung bei blinden Patienten ohne Therapieprognose und meist in sonst voller Gesundheit. Es sollte also nicht erwartet werden, dass Tätigkeiten wie Auto- oder Fahrradfahren wiedererlangt werden können, sondern dass nur ein Teil des ehemaligen Sehens wieder möglich sein wird, der zum selbstständigen Bewegen in unbekannten Räumlichkeiten und möglichst unabhängiger Mobilität ausreicht.

Bei der aktuellen Technologie des subretinalen Chips sind alle 1500 Mikrophotodioden in gleicher Weise empfindlich für die Wellenlängen des Lichtspektrums. Aus diesem Grund werden durch den Chip auch keine unterschiedlichen Farben gesehen, denn alle Photodioden geben ein gleiches Signal für alle Teile des Farbspektrums ab. Der einzige unterscheidbare Faktor ist die Helligkeit. Man muss sich also das Sehen mit dem Chip als farblos oder auf Grautöne beschränkt vorstellen. Dass unterschiedliche Graustufen mit dem subretinalen Chip tatsächlich differenzierbar sind, konnten wir im Laufe der Pilotstudie feststellen.

Nicht zuletzt haben wir in unserer bisherigen Studien beobachtet, dass sich dieses künstliche Sehen von dem ehemaligen, natürlichen Sehen unterscheidet. Manchmal muss zuerst verstanden werden, welche Wahrnehmung diejenige ist, die vom Chip stammt. Das beruht einerseits auf der Tatsache, dass der elektronische Chip stets mit einer Frequenz arbeitet, d.h. dass er mit einer bestimmten Frequenz (meist 1 - 20 Hz, einstellbar an der externen Stromversorgung) die Welt „abtastet“. Dies kann bei niedrigeren Frequenzen als Blinken wahrgenommen werden. Andererseits ist dieses künstliche Sehen ein rechteckiger Ausschnitt der Welt, mit dem Gegenstände bei guten Kontrastbedingungen betrachtet werden. Anders als die natürlichen Photorezeptoren gibt es bei den subretinalen Photodioden keine Adaptation an Lichthelligkeiten. Diese Anpassung an die Umgebungshelligkeit muss der Patient „manuell“ vornehmen, indem man jeweils zu einer veränderten Umfeld- oder Raumhelligkeit die Einstellungen des Implantats verändert. Dazu gibt es zwei Parameter. Erstens kann die Helligkeitsempfindlichkeit („sensitivity“) des Chips verschoben und an die jeweiligen Lichtverhältnisse angepasst werden, sodass der Patient immer optimalen Kontrast wahrnimmt. Zweitens kann durch eine sog. „Bias“-Einstellung die maximal abgegebene elektrische Ladung (d. h. die maximale Helligkeit des Seheindrucks, „gain“) eingestellt werden.

Für die beiden Einstellungen gibt es an der externen Stromversorgung zwei Stellknöpfe, mit denen auch der Patient selbst seinen Seheindruck optimieren kann. Erwartungsgemäß wird eher die „sensitivity“ nachgestellt.
Die externe Stromversorgung (aktuell etwa 12 × 5 × 2 cm) muss immer dabei getragen werden, wenn das Sehen erwünscht wird und die externe Spule muss hinter dem Ohr durch Magnet angelegt werden, um durch elektromagnetische Induktion das Implantat mit Strom zu versorgen. Zum Tragen der Stromversorgung kann man kleine Taschen benutzen. Zur praktischen Benutzung des Implantats mit der Stromversorgung, zum Beispiel draußen und außerhalb der Klinik, werden die Patienten in den ersten Wochen von einem professionellem Mobilitätstrainer begleitet.

a) Pilotstudie

Der subretinale Chip mit 1500 Mikrophotodioden wurde 2005 – 2009 im Rahmen unserer Pilotstudie in 11 blinden Freiwilligen implantiert. Die Patienten befanden sich im Endstadium einer Netzhautdegeneration wie Retinitis pigmentosa und konnten vor dem Einschluss der Studie maximal nur Lichtschein ohne korrekte Projektion wahrnehmen. Bei 5 der 11 Patienten konnte der subretinale Chip die Wahrnehmung von Lichtquellen oder hellen Objekten vermitteln sowie helfen, diese zu lokalisieren.

Zwei Patienten erreichten mit dem Chip eine visuelle räumliche Auflösung von bis zu 0,45 Zyklen/Grad und 0,22 Zyklen/Grad. Die beste Sehschärfe, die mithilfe von Landolt Ringen messbar war, betrug 21/1000 (logMAR 1,69). Dieser Patient konnte unter guten Kontrastbedingungen mithilfe des Implantats auch Buchstaben erkennen (weiße Buchstaben von ca. 8 × 8 cm auf schwarzem Hintergrund) und die daraus gebildeten Worte langsam lesen sowie unbekannte Gegenstände und Formen wie Teller, Besteck, Banane etc. benennen. Eine Darstellung der Ergebnisse der Pilotstudie wurde veröffentlicht [3,4]. Die gegenwärtig laufende Studie hat ähnliche Ergebnisse gezeigt...."

(Aus: Stingl K et al., Klin Monatsbl Augenheilkd, 2010; 227: 940-945)

b) Hauptstudie

"...Bisher erhielten nach den 11 Patienten der Pilotstudie 9 weitere Patienten in der Hauptstudie das subretinale Alpha-IMS Implantat. Eine Patientin konnte wegen eines intraoperativen „opticus touch“ durch das Implantat keine Seheindrücke gewinnen. Zwei Patienten der Hauptstudie fanden die visuellen Informationen, die sie durch das Implantat neu gewonnen haben, im Alltag subjektiv nicht nützlich, obwohl in standardisierten Tests bessere visuelle Ergebnisse mit dem Implantat im Vergleich zum eigenen Restsehen erhoben werden konnten. Eine Patientin hat das Implantat erst relativ kurze Zeit, und es liegen noch zu wenig Daten vor. Die restlichen 5 Patienten konnten mit dem Implantat im Alltag gute Erfahrungen sammeln und berichten über nützliche visuelle Informationen. Außerdem war bereits von einem Patienten aus der Pilotstudie ein Nutzen in alltäglichen Situationen bestätigt worden, obwohl damals das Einschalten der Stromversorgung außerhalb der Klinik nicht möglich war. Die Beobachtungsdauer der Implantatbenutzung liegt bislang zwischen 2 und 12 Monaten.

Für Patienten, die allenfalls Lichtscheinwahrnehmung hatten, bedeutet dies eine verbesserte Sehfunktion im Alltag, wie der folgende Überblick zu den Aussagen der Patienten über den Nutzen eines subretinalen Implantats im Alltag zeigen soll. Diese Erfahrungen wurden – im Gegensatz zu den funktionellen Labortests der Studie – nicht unter standardisierten Bedingungen erhoben und sind auch nicht objektivierbar. Die präsentierten Ergebnisse beruhen einerseits auf Studiendokumentation mit Filmmaterial, anderseits auf mündlichen Aussagen und Beschreibungen der Studienteilnehmer, die im häuslichen Umfeld, an der Arbeitsstelle oder im Freien neu gewonnene visuelle Erfahrungen gesammelt haben. Objektive und standardisierte Ergebnisse wurden bereits teilweise veröffentlicht und werden separat nach Abschluss der gesamten klinischen Studie publiziert [5 -8].

Nutzung im Nahbereich

Die meisten Erfahrungen beruhen auf visuellen Wahrnehmungen im Nahbereich.
Viele Patienten benutzen das Implantat bei alltäglichen Tätigkeiten wie Essen, Arbeiten, Betrachtung von Gegenständen oder visuellem Kontakt mit anderen Menschen.
Beispiele:


  • Die Kontur eines Besuchers wird auf der Couch sitzend erkannt, auch dass ein Arm auf der Couchlehne liegt.
  • Brillenträger können von Nichtbrillenträgern unterschieden werden durch Nutzung hoher Kontraste oder durch Reflexe, die das Brillenglas oder der Metallrahmen als starkes Signal für den Mikrochip abgibt. Die Patienten können dabei eine Aufhellung in der Augenpartie des Gesichtes erkennen. Weiterhin können zwei Patienten grobe Gesichtszüge ihrer Lebensgefährtinnen sehen, es wird beschrieben, dass der Mund erkannt wurde sowie auch der Schatten der Nase und die Schatten zwischen den hellen Zähnen beim Lachen. Andere Patienten können einfach nur die Form des Kopfes wahrnehmen.
  • Die Art der Kleidung kann anhand von Mustern oder Helligkeitskontrasten erkannt werden: Ein Patient sah einen gestreiften Pullover, ein anderer konnte beispielsweise eine Halskette oder ein Armband oder die Form und Helligkeit der Kleidung beschreiben (Farberkennung ist nicht möglich, s. oben).
  • Alltägliche Gegenstände wie Waschbecken, Besteck auf dem Tisch, Teile des Essens (wie z. B. dunkles Rindfleisch versus helle Beilage, Rotwein vs. Weißwein), eine Banane oder andere Früchte auf dem Tisch können nach der Form und Helligkeit visuell abgegrenzt werden und zielsicher gegriffen werden (● siehe Abbildung 1).
  • Am Arbeitsplatz kann gelernt werden, den Klammerhefter, das Telefon und einige andere Büroartikel voneinander visuell zu unterscheiden.
  • Bei Bewegungen im Raum können Türklinken, ein Papierschild an der Tür etc. erkannt werden.

Bild eines Tisches mit verschiedenen Getränken und Besteck

Abbildung 1 ) Das subretinale Implantat ermöglicht korrektes Lokalisieren und Ergreifen eines Getränkes im Restaurant.

Fernsicht

  • Häufig ist das Erkennen des Horizonts sowie der Gegenstände, die aus dem Horizont herausragen, da gegen den hellen Himmel ein guter Kontrast gewährleistet ist. Die Patienten können große Bäume oder Häuser orten oder aber auch einen Fluss, der vom Aussichtsturm aus durch die Sonnenreflexion einen hellen Streifen darstellt.
  • Auf der Straße ist es möglich, stehende Autos anhand der metallischen Reflexe oder auch Grenzen eines Gehsteiges bei gutem Kontrast zu erkennen. Auch gelingt es den meisten Patienten, Fenster eines Hauses als Rechtecke zu lokalisieren.
  • Ein Patient kann abends die Straßenlaternen als Lichter sehen und anhand deren Verlauf den Verlauf der Straße feststellen.
  • Eine andere Patientin kann im Garten sitzend ihren Sonnenschirm und den Stängel einer Sonnenblume erkennen, ein anderer Patient kann auf seinem Balkon den Mülleimer lokalisieren.
  • Beim Betrachten von Menschen aus einer größeren Entfernung werden bei gutem Kontrast kleinere und größere Personen voneinander unterschieden, auch konnten die Körperkonturen von Kollegen in einer Versammlung bei der Arbeit erkannt werden.
  • Ein Patient berichtet, dass er beim Blick durch eine offene Tür in das andere Zimmer den dunklen rechteckförmigen Teppich auf dem Boden erkennen, und eine menschliche Gestalt gebeugt über dem Laptop erahnen konnte.

Bewegungswahrnehmung

Sehr wichtig für die visuelle Orientierung ist auch die Möglichkeit, die Bewegung von Sehobjekten wahrzunehmen. Dass dieses mit dem subretinalen Chip möglich ist, kann man mittels eines standardisierten Bildschirmtests anhand von Punktemustern, die sich in vier Richtungen bewegen, darstellen. Für den Patienten ist es jedoch bedeutsamer, eine solche Wahrnehmung im realen Leben nutzen zu können.


  • Abends kann ein Patient wiederholt auf der Straße die Autos anhand ihrer sich bewegenden Scheinwerfer sehen sowie auch einen Bus, dessen Bewegung und Anhalten an der Kreuzung korrekt (nach Aussagen der sehenden Begleitperson) verfolgt werden.
  • Für die Verbesserung der Hand-Auge- Koordination ist es wichtig, die eigene oder auch eine fremde bewegte Hand in gutem Kontrast zu sehen und der Bewegung der Finger zu folgen, was einigen Patienten gut gelingt.
  • Ein Patient konnte nach Aussagen des Mobilitätstrainers in freier Natur korrekt beobachten, wie eine weiße Gans auf einem dunklen Weiher in eine bestimmte Richtung schwimmt.

Diskussion

Die Untersuchung der Sicherheit des Implantats ist ein wichtiges Ziel der aktuellen klinischen Studie. Bislang liegen noch keine Langzeitergebnisse über mehrere Jahre hinweg vor, die längste Benutzungsdauer des visuellen Chips liegt bei 1 Jahr. Die meisten potenziellen Risiken bei dieser Intervention birgt die relativ lange Operationsdauer in Vollnarkose, die über 6 h betragen kann. Postoperativ kann es zu einer vorübergehenden Augendruckerhöhung sowie zu retinalen Blutungen im Implantatbereich oder kleineren Netzhautrissen kommen, die mit Silikonöl ausreichend tamponiert werden können. Schwerwiegende Komplikationen wie Netzhautablösung oder Endophthalmitis wurden bislang weder in der Pilotstudie noch in der laufenden Hauptstudie beobachtet.

Die oben genannten Berichte zeigen, dass ein subretinales Implantat im Alltag subjektiv nützliche visuelle Informationen vermitteln kann und diese von den Patienten als wichtige Informationen genutzt werden. Fragt man Patienten, inwiefern sich dieses sog. künstliche Sehen mit subretinalem Chip von dem früher gelernten, normalen Sehen unterscheidet, erhält man die erstaunliche Antwort: „relativ wenig“. Abgesehen von den fehlenden Farben, der limitierten Sehschärfe und der leicht blinkenden Wahrnehmung (das Implantat arbeitet immer mit einer bestimmten Frequenz) sei es dem normalen Sehen sehr ähnlich. Man könne es sich als schwarz-weißes, unscharfes Sehen mit einer reduzierten Zahl von Kontrasten in einem konzentrisch verengten Gesichtsfeld vorstellen.

Nicht alle Patienten profitieren im gleichen Umfang: Zwei der 9 Patienten konnten Bilder nur mit einer Wiederholfrequenz von 1–2 Hz erkennen, statt der typischen 5–7 Hz. Dies limitiert die Nutzung und könnte auf eine durch den individuellen Degenerationsprozess verursachte hohe Refraktärzeit der Netzhaut nach elektrischer
Reizung zurückzuführen sein. Wenn die Untersuchungen an den weiteren Patienten und Patientinnen der multizentrischen Studie abgeschlossen sind, wird umfassend über die Langzeitergebnisse und die unterschiedlichen individuellen Sehleistungen berichtet werden.

Natürlich nutzen die Patienten auch den Kontext: Die beschriebene Patientin weiß, dass sie ein Bier im Lokal bestellt hat, aber mit eingeschaltetem Implantat kann sie das Glas schnell lokalisieren und greifen. Auch hört der oben beschriebene Patient das Geschrei der Gänse in freier Natur, aber mit Chip kann er deren Bewegung beobachten. Ähnliches gilt abends im Straßenverkehr: Der Bus ist hörbar, aber woher er kommt und wohin er fährt, kann mit eingeschaltetem Chip besser erkannt werden, als es allein durch das Hören möglich ist.

Die Patienten empfinden die Tatsache, dass sie den Gegenständen mit dem Auge direkt folgen können, als sehr positiv. Das Alpha-IMS-Implantat ist weltweit der einzige Ansatz in einer klinischen Studie, bei dem der lichtempfindliche „Kamerachip“ mit 1500 Pixeln direkt im Auge sitzt und nicht in einem Kameragehäuse am Brillengestell. Die Lokalisation von Objekten ist durch die nutzbare Augenbewegung bei diesem Ansatz enorm wichtig. Im Gegensatz dazu können Patienten mit einem Implantat mit extern angebrachter Kamera Objekte nur nach Scanbewegungen erkennen und lokalisieren.

Ein blinder Patient hat gelernt, alle seine verbliebenen Sinne einzusetzen, um sich zurechtzufinden. Die Mehrzahl der Patienten bekam aber von den Chip-vermittelten Seheindrücken einen zusätzlichen Nutzen für die Lokalisation der Gegenstände, die Orientierung im Raum und die Kommunikation mit anderen Personen...."

(Aus: Stingl K et al., Der Ophthalmologe, 2012;109:136-141)

Literatur

[1] Gekeler F, Messias A, Ottinger M et al. Phosphenes electrically evoked with DTL electrodes: a study in patients with retinitis pigmentosa, glaucoma, and homonymous visual field loss and normal subjects. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 4966–4974
[2] Eckhorn R et al. Visual resolution with retinal implants estimated from recordings in cat visual cortex. Vision Res 2006; 46: 2675–2690
[3] Zrenner E, Wilke R, Bartz-Schmidt KU. et al. Subretinal Microelectrode Arrays Allow Blind Retinitis Pigmentosa Patients to Recognize Letters and Combine them toWords. Biomedical Engineering and Informatics 2009. BMEI ’09. 2nd International Conference, Tianjin, 17 – 19 Oct 2009: 1–4 10.1109/BMEI.2009.5305315
[4] Stingl K, Bartz-Schmidt KU, Benar H. et al. Subretinal electronic chips can restore useful visual functions in blind retinitis pigmentosa patients. Biomed Tech (Berl) 2010; 55 (Suppl. 1), doi: 10.1515/BMT.2010.435
[5] Zrenner E (2011) Subretinal electronic chips allow blind patients to read letters and combine them to words. Proc Biol Sci 278:1489–1497
[6] Zrenner E (2011) Improvement of visual orientation and daily skills mMediated by subretinal electronic implant Alpha IMS in previously blind RP patients. ARVO 52:457 (Meeting Abstracts)
[7] Stingl K (2011) Vision mediated by the subretinal implant: improvement for activities of daily living – preliminary results. ARVO 52:456 (Meeting Abstracts)
[8] Stingl K (2010) Subretinal electronic chips can restore useful visual functions in blind retinitis pigmentosa patients. Biomed Tech (Berl) 55(Suppl 1), doi: 10.1515/BMT.2010.435